PQRSF - Cafam

Formulario de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones

Gracias por regalarnos un espacio para conocer tus inquietudes, trabajamos arduamente por crecer y brindarte el mejor servicio siempre
A continuación, encontrarás los datos básicos para el inicio de la solicitud, ten presente que los datos marcados con * son de diligenciamiento obligatorio.

Datos de la solicitud

¿Solicitud anónima?*

Tema*

Tema específico*

Producto o servicio*

Subproducto*

Canal de reserva*

Fecha de suceso*

Ciudad dónde ocurrió el suceso*

Sede dónde ocurrió el suceso*

EPS*

¿Cuál EPS?

Descripción de la solicitud*

Información peticionario

¿Es usted quien tuvo la experiencia?*

Tipo de identificación*

Número de identificación*

SUBDIRECCION*

Tipo persona*

Razón social*

Primer nombre*

Segundo nombre

Primer apellido*

Segundo apellido

Cargo*

Dirección de correspondencia*

Departamento de residencia*

Municipio de residencia*

Teléfono fijo

Extensión

Teléfono celular*

Teléfono oficina

Email*

Email alternativo

Información afectado

Tipo de identificación (Afectado)*

Número de identificación (Afectado)*

Tipo persona (Afectado)*

Razón social (Afectado)*

Primer nombre (Afectado)*

Segundo nombre (Afectado)

Primer apellido (Afectado)*

Segundo apellido (Afectado)

Cargo (Afectado)*

Datos adicionales

¿Pertenece a población con enfoque diferencial?*

¿Pertenece a un grupo Étnico?*

Adjuntos a la solicitud
Formatos permitidos .xlsx, .xls, .png, .pdf, .doc, .docx, .jpg, .jpeg

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